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• 您的姓名（請填寫正確姓名，勿輸入英文名稱、縮寫、綽號） *
• 陪同者或主要聯繫人姓名（如孩童父母、長者子女），單獨前來請填「無」 *
• 是否有認識親友於予愛諮商過(若有請協助填寫姓名/關係) *
• 西元出生年月日 *
• 聯絡電話 *
• 電子信箱 *
• 是否有諮商經驗 *
  有無
• 想諮商的項目 *
  我單獨需要談（成人個別諮商）孩子需要談（兒童/青少年個別諮商）我和伴侶一起談（伴侶諮商）我和孩子一起談（親子諮商）我和家人一起談（家庭諮商）
• 想諮商的主題
  自我探索與成長生涯規劃與發展壓力調適與管理情緒困擾創傷與失落性別認同與同志諮商情感與親密關係婚姻與家庭關係親職與親子關係企業職場問題
• 諮商師選擇 *
  請選擇注：以下價格為個別諮商續談費用李潔玲所長($2000/50mins)董潔如心理師($2500/50mins)李靜宜心理師($2500/50mins)周珊汶心理師（$1800/50mins)吳俊毅心理師($1800/50mins)李嘉穎心理師($1800/50mins)李心宇心理師($1800/50mins)吳曼竹心理師($1800/50mins)石庭安心理師($2000/50mins)由諮商所推薦
• 和我們說說想談的問題 / 身心狀況 / 對諮商的期待 *
• 可預約時段 *
  週一上午10:00-12:00週一下午1:00-6:00週一晚上6:00-9:00週二上午10:00-12:00週二下午1:00-6:00週二晚上6:00-9:00週三上午10:00-12:00週三下午1:00-6:00週三晚上 6:00-9:00週四上午10:00-12:00週四下午1:00-6:00週四晚上6:00-9:00週五上午10:00-12:00週五下午1:00-6:00週五晚上6:00-9:00週六上午9:00-12:00週六下午1:00-6:00
• 關於預約確認,我傾向
  請選擇電話聯繫(致電後無回應，會改以簡訊方式聯繫)訊息文字聯繫(請您主動加LineID和我們聯絡)
• 請加入予愛官方Line ID以便後續聯絡 *
  @promiselove(小老鼠也要輸入，加入後請給我們一個貼圖並告知您的預約姓名)
• 是否有優惠身份（無則免填）
  低收身障合作學校/機構/公司企業115年15-45歲青壯方案(請主動加line並告知預約大名)國軍心理健康照護方案(經費已用罄方案提早結束申請)115年勞工心理諮商補助方案(請主動加line並告知預約大名)115年度居家托育人員心理健康方案115年度教師及教保人員心理諮商方案
• 近期各類補助方案預約量大，若預約各式方案連續兩次臨時取消、調整或未到，機構得拒絕提供其諮商服務 *
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